居家修繕代工　預約評估

填表注意事項：
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預約評估項目：（可複選）
室內
天花板    車庫    儲藏室    樓梯間

浴室    廚房    一般房間    其他

戶外
屋頂地面    屋頂內牆    屋頂外牆

鐵皮屋頂    陽台    庭院    其他

面積估算合計（平方公尺）
水平面(如：地面、天花板)：

垂直面(如：女兒牆)：

代工期間（遇雨須前後間隔三天以上）
週一至五   週末例假日   皆可

代工環境狀態
代工位於： 樓

電梯： 有   沒有

舊塗料刨除： 要   不要

排水孔現狀： 暢通   部分阻塞   全部阻塞

戶外雨遮： 有   完全沒有   部分

110v電源： 有   沒有

自來水源： 有   沒有

屋齡：

所在縣市： 縣市

預約人聯絡資訊
中文姓名：

性　　別： 女  男  君

行動電話： 　例:0912345678

Line ID： 　例:LINE@decorMaster

社會關懷
方便告訴我們您目前處境狀況嗎？
一般身分    低收入戶    身心障礙

從何種管道得知本頁面（可複選）？
報紙    廣播    電視    親友

網路    向本公司電話詢問    其他

個人基本資料使用授權
本人同意授權，為本人提供居家修繕評估及相關服務時使用本人資料：
同意    不同意

備註說明
一、前述各欄位請務必詳實填寫，若有缺漏將可能會被擱置；

二、對於您所輸入資料之保密作業，概依相關保密規範予以管制；

三、本評估作業絕對不會要求您至提款機或任何網站前操作轉帳，請密切防範可能產生之詐騙行為；

四、本表單僅為修繕前置作業評估洽談用途，不做任何其他目的使用；

五、送出資料後，將於二工作日內完成評估並與您聯繫，請保持通訊暢通；

六、若有任何疑問，歡迎致電：0800-881990洽詢，謝謝。